Доклад за нарушени права в здравеопазването в България

Този доклад е разработен в изпълнение на проект „Обществена и юридическа защита на правата на гражданите, като пациенти“, финансиран по Финансовия механизъм на Европейското икономическо пространство – Програма за подкрепа на НПО.

Докладът съдържа анализ на случаите с нарушени права в сферата на здравеопазването и в него са обобщени информации за нарушаване на права в здравеопазването, по които ЦЗПЗ е било сигнализирано през годината. Докладът е изготвен от Николай Болтаджиев – лекар с дългогодишен опит в здравеопазването и Анели Чобанова – адвокат с дългогодишен опит в сферата на защита от дискриминация.

Настоящият доклад има за цел да отрази от една страна нормативната уредба, имаща отношение към опазване, защита и превенция на пациента и неговите права, а от друга – анализ и оценка на практическото приложение на съществуващото относимо законодателство от правно-задължените субекти.
Докладът е основан както на собствени емпирични наблюдения и опит в сферата на правоприлагането, така и на информацията, получена в резултат на проведените дискусии с граждани и представители на НПО, институции и съсловни организации в различни региони на страната.
В българския правен мир е налице широкоспектърна правна регламентация на правата на гражданите в сферата на грижата за тяхното здраве, включително и като пациенти. Като се започне от най-общата правна регламентация, съдържаща се в Конституцията на Република България (КРБ) – чл.52 и се завърши с отделни подзаконови нормативни актове – наредби и правилници, в които се уреждат детайлно различни аспекти на правата на гражданите да ползват медицински услуги, лекарства и лекарствени продукти, лечение и медицински изделия. 
За съжаление в българското право не съществува самостоятелен акт, предназначен да урежда взаимоотношенията на гражданите като пациенти, както и взаимодействието им с лекарите в рамките на лечебните заведения от болничната, доболничната и извънболничната помощ. 
Най-висока степен на концентрация на правната регламентация в тази сфера се съдържа в Закона за здравето (ЗЗ), където в Раздел II на Глава трета от същия са разписани правата и задълженията на пациентите в доболничната и болничната фази на лечение, както и редът за предоставяне на здравната услуга.
По-специфична регламентация на тези права е дадена в Закона за интеграция на хората с увреждания – чл.15, ал.2 от същия; в Закон за защита от дискриминация – чл.7, ал.1, т.7, 14 и 15, чл.16 и чл.37, ал.1 от същия закон; в Закон за здравното осигуряване – чл.35 от него.
Съществено място в националното законодателство имат актовете и договорите, по които Република България е страна. От момента на тяхното приемане и ратификация, тези актове стават част от вътрешното право на държавата и имат приоритетно пряко приложение тогава, когато вътрешен акт или норма им противоречат. Това взаимоотношение е уредено в чл.5, ал.4 от КРБ и по силата на тази разпоредба, в случай на законодателна празнота или противоречие с международен или общностен акт или договор, с предимство се прилага международния (общностния) акт или норма. По този начин относими към правата на гражданите в сферата на грижата за здравето им, както и като пациенти имат и следните международни и общностни актове: Конвенция за правата на хората с увреждания; Европейска социална харта (ревизирана); Харта на основните права в ЕС; Европейска харта за правата на пациента; Международен пакт за икономически, социални и културни права, регламенти, директиви и др.п. Не на последно място, при осъществяване на съдебна защита на здравните права на гражданите е от съществено значение и относимата съдебна практика на различните вътрешни и европейски съдилища.
В смисъла на гореизложеното, защитата на здравните права на гражданите в Република България може условно да бъде отграничена в две групи: *защита чрез въвеждане на добро законодателство; *защита чрез добросъвестно прилагане на приетото законодателство. На свой ред защитата чрез прилагане на съществуващото законодателство може да се подразделя на: **защита по административен ред; **защита по съдебен ред и **обществена защита.

Наред с разяснителната цел, основна задача на този проект бе да се установи и доколко ефективна е защитата на здравето и свързаните с опазването му права, която се дава на гражданите на територията на Република България.

 
В резултат на проведените 6 семинара, обхващащи градовете, намиращи се на териториите на шестте планово-административни центрове на страната(градовете: София, Пловдив, Варна, Бургас, Русе, Плевен, Шумен, Разград, Благоевград, Дупница, Перник, Стара Загора, Ямбол, Сливен, Хасково, Димитровград, Гоце Делчев, Смолян, Монтана, Видин, Лом, Враца, Велико Търново, Габрово, Севлиево, Търговище и др.) се установи, че на фона на едно добро по обхват на предвидените мерки законодателство е налице едно твърде незадоволително приложение както от страна на правно-задължените субекти, така и от страна на административните органи и съда.
За да се изясни в дълбочина проблема и неговата генетика, след направения анализ на резултатите от получената обратна връзка от дискусиите и кореспонденцията ни в тази връзка, в този доклад ще бъдат изложени всички групи от фиксираните проблеми, както следва:

I. Проблеми на спешната и неотложна медицинска помощ:

1. Системно нарушаване на принципа за своевременност на медицинската помощ при неотложни и внезапно възникнали спешни случаи.
Немалка част от оплакванията на гражданите е от несвоевременната реакция на центровете за спешна медицинска помощ на повиквания за помощ, вследствие на внезапно възникнал здравословен проблем или инцидент. Особено лошо в това отношение е положението в големите градове: София, Варна, Бургас, Пловдив, където се реализират закъснения от 30 мин. до няколко часа, през което време състоянието на пациента значително се влошава (особено при инфаркт или инсулт). В някои случаи, близките на пациента сами предприемат мерки за транспортирането му до болница.
Оправданията за това отклонение от принципа за своевременност обикновено е или липса на свободни медицински екипи или на линейки, а в големите градове и предимно в София – и поради натоварения трафик в пиковите часове.
2. Освен тези обективни причини, обаче, бяхме сезирани от представители на НПО и здравни медиатори за други съществуващи проблеми, носещи чисто субективна окраска в противоречие с чл.85 от ЗЗ. 
Единият касае възрастта на съответния пациент, а другият – неговия етнос. 
При първата група оплаквания бяхме информирани, че при обаждане на тел 150 или 112 се пита първо за възрастта на пациента и нерядко се отказва посещение, ако пациентът е в напреднала възраст и много увреден. Нюанс в тези взаимоотношения е отказът на медицинския екип от спешната помощ да предприеме мерки за хоспитализация на възрастното лице.
При втората група оплаквания се очертаха два аспекта: първият – за отказ от страна на Спешната медицинска помощ да изпрати екип в ромските квартали, а вторият – за отказ за хоспитализация на пациента/пациентката от ромски произход. От здравен медиатор от Монтанска област пък бяхме сигнализирани за обособяване както на помещения за ромски родилки, така и на вход за роми, отделни от входа за останалите граждани, към родилния дом в гр. Монтана.
И в двата случая оплакващото се лице бе консултирано къде и как може да насочи оплакването.

II. Проблеми при хоспитализацията:

1. Като основен проблем при хоспитализацията се очерта неправилната интерпретация на чл.87 и чл.88 от ЗЗ.
От споделената информация, безпротиворечиво бе установено, че информираното съгласие се снема еднократно в приемните отделения на болниците и представлява набор от унифицирана информация, обективирана на хартиен носител, в която не се съдържа данни нито за здравословния статус на пациента, нито за предлаганото лечение, нито за лекуващия лекар/ лекарски екип, нито за очаквания резултат и евентуалните рискове от индивидуално подбраната лечебна стратегия.
Тъй наречената Декларация за информирано съгласие се поднася в приемно отделение на пациента или на придружаващите го лица не от лекар, а от медицинска сестра или санитар, като задължително условие за реализация на приема на пациента в болницата. Това, на практика се оказва една формална процедура, имаща силата на принуда, предвид психо-емоционалното състояние, в което се намира пациента и/или неговите придружители в този момент. Това в никакъв случай не може да се нарече „информирано“ съгласие, тъй като практически информация за състоянието и за лечението липсва, а подписа под декларацията (който може да не е дори на самия пациент) не удостоверява получена информация, на основата на която пациентът да е направил своя свободен избор на екип и лечение, т.е. не удостоверява упражнено право, а задължение, което пациентът или неговия придружител е бил принуден да поеме, за да получи необходимата му здравна услуга.
По този начин, философията на закона е опорочена и не е изпълнена целта, заложена от законодателя в чл.87 и чл.88 от ЗЗ. С този формален подход правата на пациента не са гарантирани, но за сметка на това всяка грешка на лекуващия лекар/екип в лечебния процес е предварително оневинена, тъй като декларацията съдържа общо допускане, че в процеса на лечение може да настъпи влошаване в състоянието на пациента, с което подписващия я удостоверява, че е информиран. Бидейки уязвим поради влошеното си здравословно състояние, пациентът се нуждае от защита и гарантиране на правата му, а не от неизвестност и допълнително утежняване на положението му.

2. Друг проблем е липсата на уважение към личността на пациента и погазване на неговото човешко достойнство.
Бяха очертани няколко проблема, генерирани от отношението на персонала на лечебните заведения към пациенти по време на хоспитализация. Условно, тези проблеми могат да бъдат разделени по следния начин: *отношение към спешните пациенти; *отношение към тежко болните пациенти; *отношение към пациентите по принцип и *отношение към хората с увреждания.
В повечето лечебни заведения линията на поведение на болничния персонал, установена още при приемането на пациента, продължава и по време на цялата му хоспитализация. Определено пациентът и неговите близки/ придружители нямат яснота по време на целия болничен престой каква лечебна стратегия е била подбрана за конкретното лечение, кой или кои лекари с какви средства и медикаменти ще я осъществяват и какви манипулации, прегледи и изследвания ще бъдат провеждани по време на лечението. Провеждащите се спрямо пациента манипулации не са съпроводени или предшествани от информация. По този начин пациентът е в състояние на неведение на какво се подлага, кой го лекува и какви лекарства ще му бъдат прилагани. Бе изтъквано неведнъж, че най-често срещаното явление е медицинската сестра да посещава пациента, носейки му лекарства или поставяйки му капки например в очите, без да поиска разрешението на пациента или да му обясни целта. Отделен въпрос е пълното неглижиране на правата по чл.86, ал.1, т.1 и 2 и по ал.2 на същата разпоредба.
Другият сериозен проблем с проява спрямо тежко болните пациенти, бе описан със следната фактическа обстановка: пациентите с инсулт или друго конгнитивно или психическо разстройство биват връзвани за леглата си с бинтове, с което очевидната цел е обездвижване. Проблемът тук възниква от липсата на правилен подход към този начин на обездвижване – няма подложки под бинтовете, поради което те се врязват в крайниците на пациента и го нараняват. Освен това, към така обездвижения пациент липсва каквато и да било по-нататъшна грижа към елементарните му битови нужди от страна на персонала. Така, бидейки вързан за леглото си, пациентът не може сам да достигне до водата или храната си, в случаите, когато може сам да се обслужва, а от друга страна липсва необходимата грижа от страна на персонала, за да му бъде предоставена храна, чиста питейна вода, както и да му бъде извършван регулярен тоалет в реанимациите и спешните отделения, където по принцип достъпът на близките и придружителите е ограничен или въобще забранен. Всичко това е в разрез с присъщите на всяко човешко същество ценности като чест, достойнство, авторитет, и е недопустимо поведение в хуманните правови общества, за каквото претендира да е и българското.
Що се касае до правата на хората с увреждания, то в повечето случаи техните специфични права по време на хоспитализация си остават единствено на хартия. В публичните лечебни заведения липсва чувствителност спрямо специфичните потребности на тази група пациенти. На първо място това се изразява в липсата на възможност за пребиваване на придружаващо такъв пациент лице в болницата в рамките на периода на хоспитализацията. Следва липсата на каквато и да било грижа за лицето с увреждане по обслужването и предвижването му в рамките на лечебното заведение. Често явление е придружителят да е принуден да спи на столове или други подобни мебели, в коридор или стая на лечебното заведение, както и да пренася на ръце или по-добрия случай – на неизправни болнични колички безпомощното лице с увреждане. Това положение е точно толкова накърняващо човешкото достойнство и чест на самия пациент с увреждане, колкото и на неговия придружител. Несъмнено това е акт на пряка дискриминация към пациента с увреждане, а освен това – и към придружителя му поради свързаността му по смисъла на §1, т.9 от Допълнителните разпоредби на закона за защита от дискриминация. 
Посочените явления бяха предмет както на общите дискусии в рамките на проекта, проведени в гореизброените населени места, така и на разяснителните беседи и презентации в него. На участниците в проведените срещи в рамките на проекта бяха разяснявани както правата на пациентите, така и средствата за защита на тези права по административен и по съдебен ред.
В българския правен мир липсва нарочен закон за защита правата на пациента. Ето защо защита може да се получи по административен ред пред Комисията за защита от дискриминация или да се търси съдействието на Изпълнителна агенция „Медицински одит“ (ИАМО) към министъра на здравеопазването.
ИАМО е административен орган, който осъществява контрол върху медицинското обслужване на гражданите. Функциите и правомощията на ИАМО са разписани в Раздел VI от Глава трета на Закона за здравето. Според текстовете на Закона за здравето, ИАМО упражнява правомощията си чрез извършването на планови и извънредни проверки на лечебните заведения, като последните могат да бъдат инициирани от подадени сигнали от пострадали лица или неправителствени организации. В резултат ИАМО може да издаде Акт за установяване на административно нарушение(АУАН), на основата  на което се издава и наказателно постановление(НП), с което се налагат глоби или имуществени санкции. 
Следователно чрез сезиране на ИАМО не може да се получи пряка индивидуална защита за накърненото право на отделния пациент, но може да бъде установено дали са налице пропуски в дейността на съответното лечебно заведение, които са в разрез с изискванията на Закона за здравето или Закона за лечебните заведения. В случай, че в резултат на проверката се установи нарушение и това се обективира в констативен протокол, доклад или АУАН, то от този момент нататък за пострадалото лице или за неговите наследници се открива възможността да търси защита на накърненото право по съдебен ред. 
Според националната ни правна уредба редът за търсене и получаване на защитата за накърнено право при получаване на здравна услуга; за установяване и наказване на увреждащи действия или бездействия на лекари и лечебни заведения, се съдържа в Закона за задълженията и договорите(ЗЗД), а тогава, когато увреждащите действия или бездействия са били причинени от публичен орган, какъвто е ИАМО, министъра на здравеопазването или Министерството на здравеопазването, то тогава защитата на накърненото право може да бъде потърсена по реда на Закона за отговорността на държавата и общините за вреди (ЗОДОВ). 
Най-често защитата на накърненото право и репарацията на претърпяната вреда, се търси по общия исков ред пред съда. Заведените искове са най-често по чл.45 от ЗЗД, в които претенцията за непозволена увреда се поставя наред с претенцията по чл.49 от същия закон, като искът се насочва към съответното лечебно заведение, в което е настъпила вредата. Този ред за търсене на защита и обезвреда е съпроводен от един доста бавен и труден за доказване процес. Периодът от инициирането на процеса до неговото окончателно приключване често пъти обхваща от 3 до 5 години съдебни битки, от които само на първа инстанция са 2 години, на втора – около 1 година и няколко месеца и на касационна – още толкова време. Немалко брой дела, в които се търси отговорност за тъй наречените „лекарски грешки“ продължават и 8 и над 10 години, като основната причина за това са отводите, които посочените за вещи лица лекари си правят, в стремежа си да не се конфронтират със своите колеги – ответници по делата. Тази криворазбрана солидарност има за последица утежняването на и без това сложния социален статус на пациента и неговите близки, който през всички тези години не само търпи вредоносните последици, не само не получава търсената справедливост и обезвреда за понесените болки, страдания и неудобства, но понася и една сериозна финансова тежест, изразяваща се в плащането на депозити за вещи лица, държавни такси и адвокатски възнаграждения, съпроводени със загуба на време и емоционален ресурс. В такива случаи нерядко пъти, делата за търсене на отговорност за лекарската грешка или бездействие, поради размиването на фактологията и интереса във времето, се трансформират в дела, в които се търси обезвреда за неразумен срок на разглеждане на спора.
Както бе изложено по-горе, защита на накърнени пациентски права може да се търси и пред Комисията за защита от дискриминация (КЗД) по реда на Закона за защита от дискриминация (ЗЗДискр). Този орган по своята същност е също административен такъв, който разполага със законовата компетентност да установява твърдяното в жалбата нарушение със средствата и в рамките на един собствен процес. Веднъж установено нарушението, то може да бъде посочено в решението на комисията, като наред с това същият административен орган има право да наложи принудителна административна мярка (ПАМ) под формата на задължително предписание с цел отстраняване на нарушението занапред или да даде препоръка с оглед превенция евентуално бъдещо нарушение.
Характерно за този род производства е, че търсената и получавана защита е по-скоро индивидуална за носителя на накърненото право. На основата на влязло в сила решение на КЗД пострадалото от установената от компетентния административен орган лице, може да търси обезвреда за понесените вреди по общия исков ред отново по горепосочените закони: ЗЗД и ЗОДОВ. 
Практиката на този специален административен орган сочи, че през периода на неговата работа от създаването му през 2005 г. досега, КЗД се е произнесла по немалък брой преписки, инициирани както от жалби на пострадали пациенти, така и от сигнали на пациентски и други неправителствени организации. Интересното в поставените пред КЗД казуси е, че оплакванията в жалбите и сигналите са широкоспектърни, като се започне от оплакванията за некачествена медицинска услуга под формата на липсващо или остаряло оборудване в онкологичните центрове и се стигне до оплакванията за липса на реимбурсация за лекарства или лекарствени продукти (хранителни добавки) за болните от редки болести в България. Особено място сред подадените жалби и сигнали имат и оплакванията срещу бездействието на министерството на здравеопазването и Националната здравноосигурителна каса (НЗОК) да създадат и въведат нарочна подзаконова уредба (наредби) и приложения (списъци) към нея, предвиждаща реимбурсацията на едно или друго лекарство-сирак или даден лекарствен продукт за онкологично болни пациенти, медицинско изделие, помощно средство, както и на определени диетични храни, предоставяни за лечебни цели. Търсената в тези случаи защита се състои по-скоро в стремежа на инициатора на съответното производство пред КЗД да посочи наличието на неуредено правоотношение, ползващо се със сериозен обществен и социален интерес, след което със средствата на административната институционална принуда, да бъде отстранен увреждащия обществото порок. Следователно и с използване на механизмите на ЗЗДискр, както и на присъщото на всеки административен орган служебно начало на КЗД, е възможно да се получи защита на накърнено право на определена обществена група в риск, каквито са онкоболните пациенти и пациентите с редки болести в България. 
Практиката на КЗД показва, че наред с тези две групи пациенти, подобни идеални цели имат и други групи граждани, каквито са родителите на деца с кохлеарни имплатни системи; на деца-аутисти и др.п. В поставените от тях жалби не се цели обезвреда, а отстраняване на нарушението или празнотата в нормативната уредба, която генерира бездействие и пречи за изпълнението на генералните принципи, заложени в чл.51, ал.3 и чл.52 от КРБ, съобразно които: „Старите хора, които нямат близки и не могат да се издържат от своето имущество, както и лицата с физически и психически увреждания, се намират под особена закрила на държавата и обществото.“ и „Държавата закриля здравето на гражданите…“. Видно от справките, които КЗД изготвяше до средата на 2012 г. е, че наред с признака „лично положение“, признакът „увреждане“ е водещ в жалбите и сигналите на гражданите и НПО.
За съжаление, макар административните производства и в частност – това пред КЗД да са по принцип замислени от законодателя като бързи, то в последните няколко години търсената от КЗД санкция може да бъде получена едва след 2 до 3-годишно тромаво и изтощително производство. Оттам насетне следват 2 съдебни инстанции – пред административен съд и пред Върховен административен съд, което отнема още около 2 години. Така общия период на търсената защита по реда на ЗЗДискр и на Административнопроцесуалния кодекс варира от около 5 години, а в случаите на връщане на делото от съда като преписка в КЗД с указания за доразглеждане или ново решаване, периодът на производството по делото може да достигне и повече години. 
Предвид гореизложеното, се налага очевидния факт, че подобни производства, в които се цели получаване защита на основни човешки права, следва да бъдат разглеждани по ускорена процедура или от нарочни органи (дори съдебни), за които да бъде прилагано специално законодателство, което да не позволява излишно разточителство на време и свързания с това ресурс.

III. Проблеми с извънболничната помощ:

Според чл.95 от ЗЗ: „При нелечими заболявания с неблагоприятна прогноза пациентът има право на палиативни медицински грижи.“ Естеството на палиативните грижи е описано в чл.96 от ЗЗ, като законодателят е предвидил, че такава грижа може да оказват: личният лекар, лечебни заведения за извънболнична и болнична помощ и хосписи.
От така изложената нормативна уредба в българското право може да се заключи, че е спазено правото на всяко човешко същество да получава съответстваща на състоянието му здравна грижа, която да гарантира съхраняване на достойнството му чрез прилагане на мерки за преодоляване и туширане на страданията и болките и асистиране немощта, съпътстващи последните дни от съществуването на човека при един терминален стадий на развитие на болестта.
За съжаление палиативна грижа в България практически не се предоставя в лечебните заведения за болнична помощ, нито от личните лекари. Въпреки формално записаното право на всеки пациент в терминален стадий на болестта на палиативна грижа, записано както в закона, така и в Клинична пътека (КП) 297 „Палиативни грижи при онкологично болни“, то практическо измерение на тази грижа от страна на държавата липсва, тъй като неизменният аргумент за отказа на лечебните заведения да предоставят палиативна грижа е липсата на договор с Националната здравно-осигурителна каса (НЗОК). На свой ред, престоят и грижата в хосписите се заплащат и то не малко, поради което повечето от пациентите и техните близки по чисто финансови съображения не могат да си позволят тази специализирана грижа. В България съществува едно единствено лечебно заведение за извънболнична помощ – Амбулатория за извънболнична помощ „Център за интегративна медицина“, което предлага доста ефективно и със значима успеваемост при лечението палиативна грижа, наред с прилагането и на алтернативно медицинско лечение с методи за терапии и диететика, успешно прилагани в Европа и по света, но за съжаление и тук лечебния процес е възмезден. Като допълнение към това, поради новаторството на прилаганите методи, въпреки тяхната доказана ефикасност (дори при най-сложните и безнадеждни от гледна точка на конвенционалната медицина случаи), официалните власти създават проблем пред упражняване на дейността на иначе регистрираното по надлежен ред лечебно заведение. С това се поставя още една преграда към реализацията на т.нар. „състрадателна медицина“, чиято полза за тежко болните пациенти, за които конвенционалната медицина се е оказала безпомощна, е вече достатъчно убедително доказана.
Следователно, освен неглижирането на основни права на пациента по време на обичайни хоспитализации, както и при оказване на спешна медицинска помощ, е налице и недопустимо неглижиране на правото на пациента да получи състрадателно отношение, при което в терминален стадий на развитие на нелечима със средствата на конвенционалната медицина болест, би съхранило както човешкото му достойнство, така и би подобрило качеството му на живот в последните мигове от него.

Освен в горецитираните закони, защитата на правата на пациентите се осъществява по косвен начин и посредством наредбите, издавани от министъра на здравеопазването. Относими към защитата на правата на пациентите и по-важни за тях са следните наредби: Наредба № 38 от 2004 г. за определяне на списъка на заболяванията, за чието домашно лечение Националната здравноосигурителна каса заплаща лекарства, медицински изделия и диетични храни за специални медицински цели напълно или части; Наредба № 5 от 2014 г. за условията и реда за упражняване правата на пациентите при трансгранично здравно обслужване; Наредба № 16 от 30 юли 2014 г. за условията и реда за регистриране на редките заболявания и за експертните центрове и референтните мрежи за редки заболявания; Наредба № 4 от 2009 г. за условията и реда за предписване и отпускане на лекарствени продукти; Наредба № 34 от 2005 г. за реда за заплащане от републиканския бюджет на лечението на българските граждани за заболявания, извън обхвата на задължителното здравно осигуряване; Наредба №10 от 2009г. за условията и реда за заплащане на лекарствени продукти по чл.262,ал.5,т.1 от ЗЛПХМ, на медицински изделия и на диетични храни за специални медицински цели; Наредба № 28 от 2007 г. за дейности по асистирана репродукция; Наредба № 2 от 2012 г. за условията и реда за осъществяване на програми за лечение с агонисти и агонисти-антагонисти на лица, зависими към опиоиди; Наредба №26 от 2007 г. за предоставяне на акушерска помощ на здравно неосигурени жени и за извършване на изследвания извън обхвата на задължителното здравно осигуряване на деца и бременни жени; Наредба № 25 от 1999 г. за оказване на спешна медицинска помощ; Наредба № 40 от 2004 г. за определяне на основния пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК и др. Разбира се не са без значение и наредбите, с които се утвърждават съответните медицински стандарти за отделните специалности на медицината. Сериозен пропуск в тази област съставлява липсата на утвърдени медицински стандарти по специалността „Психотерапия и психология“, както и по специалността „Палиативни грижи“. Практически с това една значителна обществена група от лица в риск и пациенти в особена нужда, е лишена от публичната гаранция на правно задължените субекти, за предоставяне на адекватна на нуждите им грижа.

Наред с индивидуалното търсене на защита, защитата на правата на пациентите е и обществена грижа. Като преки изразители на  обществената воля действат неправителствените (граждански) организации – сдружения, асоциации, федерации, конфедерации, центрове. В такива случаи защитата се инициира от съответната НПО, която се ангажира и като представител и изразител на волята на свои членове или на други обществени групи, нуждаещи се от подкрепа. Това е възможност, предвидена както в чл.86а, чл.86б и чл.86в от ЗЗ, така и от чл.32, т.3 от Гражданския процесуален кодекс (ГПК) и чл.3, ал.2 от ЗЗДискр. В тази връзка, СНЦ „Център за защита правата в здравеопазването“ е осъществявал и осъществява защитата на десетки пациенти и техни сдружения, както пред вътрешните правораздавателни органи, така и пред европейските съдилища.

Както бе посочено по-горе, основните права на пациента са разписани доста подробно в Европейската харта за правата на пациента.

По своето правно естество, това е един неофициален документ, обединяващ волята на страните-членки на Европейската общност да уредят по общовалиден начин правата на своите граждани като ползватели на здравни услуги.
Европейската харта за правата на пациента включва в себе си 14 принципни правила, всяко от които – със значителна важност за практическото измерение на опазването на здравето и свързаните с това права. В този документ са регламентирани както правото на достъп до здравни услуги в съответствие със собствените нужди, така и правото тези услуги да бъдат висококачествени, иновативни и съобразени с индивидуалната здравна нужда на конкретния пациент. Изрично и ясно са разяснени и правото на информация за собственото здравословно състояние, медицинските услуги и начина на тяхното прилагане, както и относно постиженията на научно-изследователския прогрес, с които може да се осъществи лечението, и правото на свободен избор на лечение и изпълнител на медицинска помощ, основан на предварително предоставена му адекватна информация. В отделно правило е заявено правото на всеки пациент да бъде пощаден доколкото е възможно от излишни болки и страдания във всяка фаза на лечението си.
В прилагането на тези правила в Република България е налице проблем, както бе изложено по-горе. В процеса на оказване на медицинската услуга в публичните лечебни заведения, като че ли правото на медицинския персонал доминира над правата на пациента. 

Основните проблеми са следните:

1. Масово явление е да не се уважава времето на здравноосигурения пациент и на неговите близки – чакането в коридорите на лечебните заведения за преглед или оказване на спешна помощ; чакането за записване за преглед, дори прегледът да се налага по спешност; липсата на направления за преглед от специалист, всичко това прави здравната система неефективна, бламира лечебния процес като цяло и дава негативно отражение за здравословните прогнози на конкретния пациент. Общата вреда от описаните проявления е, че се нарушава както правото на получаване на своевременна, пълноценна и качествена здравна услуга, така и достойнството на пациента.
2. Налице е проблем с предоставянето на медицински изделия и помощни средства, поради спор доколко дадено изделие се квалифицира като медицинско изделие или като помощно средство. Типичен пример за това е казусът на децата-пациенти със 100% загуба на слух и с имплантирана кохлеарна система. 
3. Спешната медицинска помощ не се оказва по еднакъв начин с нужното внимание и грижа към пациентите от различните възрастови групи, от различни етноси и към по-тежко болните пациенти. Нерядко е налице явно изразена дискриминация по признаците: възраст, етническа принадлежност и степен на увреждане.
4. При хоспитализация в публичните лечебни заведения, независимо дали тя е планова или спешна, не се изпълнява в пълнота задължението за запознаване на пациента със здравословното му състояние към конкретния момент, както и задължението да бъдат обсъдени възможните лечебни методи и стратегии, като се изложи информация за ползите и рисковете от прилагането на всеки от тях, за да може на тази основа пациентът да направи своя информиран избор на лечение, лекуващ екип и лечебно заведение.
5. Чисто формални остават задълженията на лечебните заведения за съобразяване с вероизповеданието, традициите, убежденията и мнението на пациента по време на хоспитализацията. По никакъв начин не се спазва и неговото лично пространство.
6. Не са редки случаите, когато пациентът вместо лечение получава увреда – основна или допълнителна, която го инвалидизира или пък му причинява смърт. Още по-чести са случаите на сдобиване с вътреболнична инфекция при хоспитализация. Обичайния способ за получаване на такъв род инфекция или сепсис е недобрата хигиена, неправилното боравене с инструменти или консумативи и този процес се улеснява значително при наличие на отворени рани, хирургически интервенции или манипулации. Вътреболничната инфекция представлява значим проблем и по своето естество тя е допълнителна увреда, която при неглижиране може да доведе до изключително сериозни здравословни вреди, включително и до смърт.
7. Към пациентите с разстройство на съзнанието и психиката (временно или постоянно) се прилагат нехуманни методи за обездвижване, които освен физическите травми са в разрез и с принципа за съхраняване и уважение към човешкото достойнство, чест и авторитет.
8. Спрямо пациентите с увреждания не се показва особената грижа, заявена в редица актове, включително и в българската Конституция, не се прилагат позитивните мерки, разписани в чл.7, ал.1 от ЗЗДискр, които имат за цел изравняване във възможностите за интеграция и реализация на правата, а напротив, тези пациенти, бидейки по принцип социално слаби лица, се оставят на случайната милост на болничния персонал и на естествения подбор. За придружителите на такива пациенти в публичните лечебни заведения няма място, особено в спешните отделения, реанимациите и интензивните сектори, а и липсва необходимата материална база, която да задоволи специфичните потребности на пациента с увреждане от всяка възраст.
9. Нерядко пъти (при пациентите с тумори на хипофизата, показни за радиохирургия) поради недобра или липсваща организация в българската система на здравеопазването (липса на апаратура и/или специалисти, обучени да извършват операции с нея), пациентите не са допуснати навременно към лечение в чужбина, поради което здравословното им състояние се влошава, влошавайки и прогнозите за лечение. Когато пък решението на административния орган Комисия за лечение в чужбина (КЛЧ) е благоприятно, то клиничната пътека се оказва недостатъчно финансирана, което налага пациентите сами да търсят начини за дофинансиране на лечението си в чужбина. Следователно, правото им за достъп до ефективно и качествено лечение е препятствано, а понякога – и осуетено от самата държава.
10. От страна на държавата не е обезпечена безплатна палиативна грижа за тежко болните пациенти, за които са изчерпани възможностите за благоприятно въздействие върху индивидуалното здраве с методи и средства на конвенционалната медицина. Не е налице опит от страна на държавата да създаде нормативен или друг стимул за лечебните заведения, за да сключват договори с НЗОК за реализация на тази грижа по КП 297. Това създава диференциация при прилагането на палиативната грижа, което по същество съставлява дискриминация.

Гореизложените проблеми не са присъщи за частните лечебни заведения. Там полаганата грижа е значително по-добра, но за сметка на това е доста по-ограничен кръгът от пациенти и техни близки, които могат да си позволят подобен финансов разход.
Съвсем различно е отношението в публичните лечебни заведения към пациентите, които заявяват, че искат да получат здравната услуга на принципа на свободния прием, т.е. срещу заплащане. На такива пациенти обичайно се дава предимство в обслужването, демонстрира се съвсем различно – значително по-любезно и внимателно отношение, те се ползват от услугите, лечение и консумативите, та дори и от екстри при хоспитализацията си в пълен обем. Това различно отношение, в едно и също лечебно заведение, но инжектирано от финансов стимул е очебийно дискриминационно и признакът за това може да се определи като „имуществено състояние“.

Очевидно, когато става въпрос за сериозна защита пред установените в ЕС съдилища – ЕСПЧ и СЕС, позоваването на Европейската харта за правата на пациента не би могло да издържи. Ето защо правна регламентация в тази насока би могло да се търси и да се открие в други международни актове, по които Република България е страна, каквито са: Конвенция за правата на човека и основните свободи; Конвенция за правата на хората с увреждания; Европейска социална харта (ревизирана); Харта на основните права в ЕС; Международен пакт за икономически, социални и културни права, регламенти, директиви и др.п.
Така например, в Хартата на основните права в ЕС е налице чл.35 Закрила на здравето, съобразно който: „Всеки има право на достъп до здравна профилактика и да ползва медицински грижи при условията, установени от националните законодателства и практики. При определянето и осъществяването на всички политики и действия на Съюза се осигурява висока степен на закрила на човешкото здраве.“

Хартата на основните права в ЕС е документ, с който по волята на страните-членки на ЕС официално се допълва Европейската конвенция за правата на човека и основните свободи (ЕКЗПЧОС). Правото по чл.35 кореспондира пряко, както с правата, разписани в Хартата за правата на пациента, но и принципа за съхраняване на човешкото достойнство, визиран в чл.1 от Хартата на основните права в ЕС. В тази връзка посочените по-горе проявления на порочно отношение към пациента с цел ограничаване свободата му на движение, както и причиняването на недоговорени страдания и болки, съставлява престъпване на чл.3 от ЕКЗПЧОС. 
Що се касае до прилагане на практика на принципа на състраданието с цел опазване на човешкото достойнство, то при динамиката на развитие на медицината и свързаните с медицинската наука емпирични и научни открития и технологии, то въвеждането на методите на т.нар. „състрадателна медицина“ в последните години все повече се налага от обществения интерес и нужда на съвременните общества. В този смисъл, с Регламент (ЕО) № 726/2004 на Европейския парламент и Съвета, в чл.83 е дадена възможност на държавите-членки на ЕС да предоставят като извънредна и наложителна мярка, лекарствени продукти за хуманна употреба, които са обект на заявление за разрешение за търговия или са в процес на клинично изпитване. Тази мярка е предназначена за състрадателната медицина, т.е. има различно приложение и се явява изключение от реда за въвеждане в употреба на лекарствени продукти на пазара, установен в чл.6 от Регламента. С това свое решение ЕП и СЕ са заявили волята си да предоставят на страните-членки на ЕС възможност за въвеждане на извънредна мярка, като възможност за осъществяване на лечение посредством методите на състрадателната медицина на най-тежко болните и нуждаещи се от такава специална грижа свои граждани – пациенти. Именно това е израз на най-високо хуманно отношение на съвременните правови държави и грижа докрай за всеки свои гражданин, имащ качеството на безнадеждно болен пациент.

В тази връзка СНЦ „ЦЗПЗ“ е отправило и съответни предложения за извършване на законодателни промени в Закона за лекарствените продукти в хуманната медицина и други закони, след като органите му са преценили, че е налице недостатъчно съответстваща на обществената нужда нормативна уредба в защита на правата на пациентите.

Източник: http://www.czpz.org/index.php?option=com_content&view=article&id=2602%3A2015-02-15-12-28-37&catid=60%3Afaq&Itemid=294&lang=bg